ESTUDO DE CASO SOBRE ANÁLISE DE CUSTOS NA MATERNIDADE MUNICIPAL DE CARIACICA
Abstratc
This paper presents a case study in the Hospital Evangélico (Evangelical Association Benevolent Spirit Santens - AEBES).
The Hospital is a non-profit and philanthropic. Its activity is in-hospital care in the specialties of cardiac cirurgy, neorocirurgy, Orthopedics, Renal Transplantation, Bariatric cirurgy high complexity. He has about 700 employees, and 102 beds, medium and high complexity, being classified as medium.
It has a lean organizational structure and is undergoing a restructuring of all this structure, using the strategic planning and PDCA as powerful tools for management, control and monitoring activities.
Besides, there are IT tools that give grants to all levels of management from the coordination to the Director General.
In 2008 the Hospital take a public hospital to manage, being the first partner of type Public-Private Partnership in the hospital in the state of ES-Brazil. Therefore the case study examines the partnership agreement, from the perspective of the goals to be acomplished. To do so makes a comparison between what was agreed upon and what has been done, focusing only on the obstetric services which represent 85% of services of motherhood. With this has come to a result of large difference between the agreed upon and carried out, concluding that motherhood is working with large idle capacity. After it identifies the cause of this large difference and points to possible solutions.
Key words: Cost Analysis, Hospital, Case Study, controlling
Authors: Ana Maria Dias dos Santos, Cleydson Montovaneli, Iury da Silva Pessoa, Salomão Lourenço da Silva
Resumo
O presente trabalho apresenta um estudo de caso relacionado ao Hospital Evangélico (Associação Evangélica Beneficente Espirito Santense – AEBES).
O Hospital é uma empresa sem fins lucrativos e de caráter filantrópico. Sua atividade é de atendimento hospitalar nas especialidades de cirurgia cardíaca, neorocirurgia, ortopedia, Transplante Renal, Cirurgia Bariátrica de alta complexidade. Ele conta com cerca de 700 funcionários, além de 102 leitos, de média e alta complexidade, sendo classificado como médio porte.
Possui uma estrutura organizacional enxuta e está passando por uma reestruturação de toda essa estrutura, utiliza o planejamento estratégico e o PDCA como ferramentas de gestão, controle e acompanhamento das atividades.
Além disso, possui ferramentas de TI que dão subsidio à todos os níveis gerenciais, desde às coordenações até à Direção Geral.
Em 2008 o Hospital assumiu uma maternidade pública para gerir, sendo a primeira parceira do tipo Parceria Público Privada na área Hospitalar no estado. Portanto o estudo de caso analisa o contrato de parceria, sob a ótica das metas a serem cumpridas. Para tanto faz uma comparação entre o que foi pactuado e o que tem sido realizado, focando apenas os serviços de obstetrícia que representam 85% dos serviços da maternidade. Com isso chegou-se a um resultado de grande diferença entre o pactuado e o realizado, concluindo que a maternidade está trabalhando com grande capacidade ociosa.
Após, identifica as causa dessa grande diferença e aponta possíveis soluções.
Palavras chaves: Análise de Custos, Hospital, Estudo de caso, controladoria
Autores: Ana Maria Dias dos Santos, Cleydson Montovaneli, Iury da Silva Pessoa, Salomão Lourenço da Silva
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1 Identificação da Empresa
O Hospital Evangélico cuja razão social é “Associação Evangélica Beneficente Espirito Santense – AEBES” é uma empresa sediada na Rua Vênus, s/n, Alecrim, Vila Velha /ES, inscrita no CNPJ (MF) 28.127.926/0001-61, foi fundado em 05 de agosto de 1966.
O Hospital é uma empresa sem fins lucrativos e de caráter filantrópico. È fruto da união de membros das igrejas Batista, Presbiteriana do Brasil, Presbiteriana Unida, Metodista, Cristã Casa de Oração e Confissão Luterana.
Sua atividade é de atendimento hospitalar, exceto pronto-socorro e unidades para atendimento a urgências. As especialidades desta instituição são de cirurgia cardíaca, neorocirurgia, ortopedia, Transplante Renal, Cirurgia Bariátrica de alta complexidade. (HOSPITAL EVANGÉLICO, 2008)
O Hospital Evangélico conta com cerca de 700 funcionários. O faturamento do ano de 2008 foi de R$ 41.036.087,00 e o valor de seu patrimônio social era de R$ 1.676.911,00.
O Hospital conta com 102 leitos, de média e alta complexidade e é classificado como médio porte, segundo a classificação do porte hospitalar a partir do número de leitos oferecidos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998). Sua área física construída é de 11.500m2, e ainda há espaço para sua expansão.
Está localizado em um local aprazível, cercado pela natureza, o Hospital Evangélico Vila Velha possui o conforto da distância do burburinho da vida urbana, a comodidade de estacionamento próprio, a tranqüilidade e a certeza de um atendimento humanizado, com alta resolubilidade e competência.
2 Estrutura organizacional
O Comando acontece de forma verticalizada originando-se na Direção Geral e fluindo pela Hierarquia da empresa até atingir as bases operacionais, se esse for o caso. Já o controle acontece de forma horizontalizada, pode ser observado no organograma (Anexo). Semanalmente acontece uma “Reunião de Alinhamento” entre a diretoria geral e demais diretorias e as gerências, onde são tratados assuntos que devem ser executados para as gerências e pelo operacional.
A hierarquia inicia-se a partir da Diretoria Geral que é superior às diretorias administrativas e operacionais, já as diretorias são superiores às gerências e estas são superiores às coordenações que por sua vez são superiores aos funcionários subordinados, conforme pode ser observado no “Anexo – Organograma”.
Para melhoria da produtividade e da rentabilidade algumas das metas que estão sendo desenvolvidas são a redução de custo através do processo de auditoria interna, do atendimento humanizado, da realização de treinamentos, da diversificação dos serviços, da implantação os sistemas de informação avançados, do investimento em melhores tecnologias e da implementação de projetos para a captação de recursos públicos.
Os níveis de administração do Hospital estão dispostos em Nível Estratégico cujas atribuições são das Diretorias com destaque para a Diretoria Estratégica que realiza o planejamento estratégico, o Nível Gerencial (tático) cujas atribuições são das Gerências e das Coordenações e o Nível Operacional cujas atividades são desenvolvidas pelos demais setores que estão envolvidos nos processos.
O planejamento e acompanhamento são coordenados pelo setor de Planejamento de Gestão Estratégica (PGE) através do planejamento estratégico. O controle deveria ser realizado pela controladoria, mas por motivo de reestruturação do processo esta sendo executado pela coordenação de controle financeiro, até alguns meses havia o setor de controladoria, entretanto este não executava as atividades próprias de controle, era um setor totalmente operacional.
Logo a avaliação da gestão como um todo está em processo de estruturação junto com o planejamento estratégico e, está sendo implantado o PDCA[1] que é usado para controle e acompanhamento da realização das metas estipuladas no Planejamento Estratégico.
Figura 1: PDCA
P
D
A
C
O hospital esta implantando um modelo de Hospital Escola, prevendo ter um aumento em sua receita bruta de 10% onde todos os setores estariam envolvidos neste processo.
A título de exemplo, destaca-se que o setor de custos identificou um aumento no uso de luvas cirúrgicas de 5% devido ao uso inadequado pelos alunos das instituição parceiras, esta informação foi repassada para a auditoria interna, que tem como responsabilidade auditar e repassar a informação, lá foi confirmada e será repassada ao setor do PGE, ele estará ciente do caso e fará a revisão do processo como um todo.
3 Sistemas de informações para o controle de gestão
As informações são retiradas do financeiro, da contabilidade são retiradas as informações da DRE (Demonstração de Resultado do Exercício), onde é feito o levantamento das informações e transcritas para o sistema de custo, que é acompanhada mensalmente para que cada gestor das unidades de negócio[2] conheçam seus custos e analisem o resultado de seu setor.
O Hospital possui o MV 2000 e o Senior, que são sistemas de gestão. Porém nem todos os sistemas possuem integração os que se integram utilizam banco de dados Oracle.
Portanto a tecnologia utilizada na informação é o MV 2000 que é um sistema de gestão hospitalar do tipo ERP o qual é integrado e comunica todos os setores da instituição (Ex: Financeiro, suprimentos, compras, contabilidade, custos, etc.). Também é utilizado o sistema Senior que é um sistema de gestão de RH que se comunica com o sistema MV2000 através do módulo contábil, onde são geridas as informações de RH (ex: folha de pagamento, férias, cadastro de pessoal, etc.).
Esses sistemas provêm a administração com relatórios os quais são utilizados para acompanhamento das metas especificadas no Planejamento Estratégico e embasamento do processo de tomada de decisão das Diretorias.
A empresa utiliza o planejamento estratégico como base para a administração, logo esse tipo de gestão é norteado por objetivos e metas. A principal metodologia utilizada é a Wideband Delphi. – Técnica desenvolvida por Bassy Boehu nos Estados Unidos nos anos 40, através de indicadores utilizado a metodologia B.S.C (Balanced Scorecard) metodologia de acompanhamento de indicadores desenvolvida na universidade de Harvard Business.
4 Controle financeiro e orçamentário
Com a reestruturação que está ocorrendo no Hospital os setores responsáveis pelo controle financeiro e orçamentário estão em processo de reorganização, portanto, momentaneamente, esses controles estão em fase de desenvolvimento.
Logo o planejamento e controle de caixa é realizado utilizando o demonstrativo de fluxo de caixa aproximado, que é emitido semanalmente, servindo de base para o planejamento das provisões de pagamento.
Já o controle de estoques é realizado pelo setor de suprimentos e do SND (serviço de Nutrição e Dietética) utilizando-se do MV2000 que fornece diversos relatórios como relatórios de giro de estoque, validade dos produtos, preço médio, etc. Além disso, o controle de imobilizado é realizado pelo Setor de Patrimônio também se utilizando do Software MV2000.
A liquidez e endividamento da instituição são administrados através dos indicadores contábeis tais como: Índice de liquidez imediata; Índice de liquidez corrente; Índice de liquidez seca; Índice de liquidez geral.
A empresa administra através do endividamento de curto prazo, longo prazo e endividamento geral, o planejamento é realizado anual.
A instituição define a necessidade de capital de giro baseando-se na capacidade instalada e na capacidade de atendimentos, a partir dos quais são levantados os valores necessários para manter a operacionalização daqueles atendimentos.
A SESA (Secretaria de Estado da Saúde) é quem define o que o estado precisa em termos de especialidade, atendimentos e outros serviços e financia os investimentos através de subvenções. Logo há uma inversão das decisões que partem da SESA e não da administração do Hospital.
O método de custeios utilizado no hospital é o custeio por departamentalização com alocação recíproca, o hospital é dividido em departamentos que absorvem os custos os quais são repassados para os departamentos na medida da utilização dos serviços (reciprocamente) e após são repassados para os serviços que são prestados pelo hospital.
Exemplo: Departamento de Manutenção X SND (Serviço de Nutrição Dietética).
O departamento de manutenção presta serviço para o serviço SND nas instalações físicas e em alguns equipamentos e o SND presta serviço de alimentação. Logo, na manutenção são alocados custos do SND referente ao número de refeições servidos, para este setor, e o SND recebe alocação de custos de manutenção pelo numero de horas de manutenção que foram gastas em manutenção naquele departamento (SND).
Os preços são definidos em função dos custos de cada serviço, uma vez que, levando em consideração que é uma instituição filantrópica, as receitas são decorrentes de capitação de recursos públicos e os investimentos ocorrem com subvenções provenientes dos governos municipal e estadual.
O volume de serviços, o número de leitos e o quantitativo de atendimentos são determinados de acordo com a capacidade instalada, ou seja, de leitos e capacidade de atendimento (serviço especializado), e, também, visando atender as necessidades da SESA.
A decisão de Mix de produtos é feita de acordo com as especialidades que a instituição oferece e ao mercado, já que o principal público alvo são os pacientes SUS (Sistema Único de Saúde), visto que o nosso maior cliente é a SESA (Secretaria Estadual de Saúde) da qual o hospital recebe a maior parte das subvenções.
Os indicadores utilizados para avaliação de resultado são:
ü Indice de liquidez imediata;
ü Indice de liquidez corrente;
ü Indice de liquidez seca;
ü Indice de liquidez geral.
O orçamento da instituição é baseado no orçamento de custos. Através do controle operacional é visualizado o custo por setor este acompanhamento é analisado mensalmente.
5 Estudo de caso sobre análise de custos na Maternidade Municipal de Cariacica
5.1 Maternidade Municipal de Cariacica
A Maternidade municipal de Cariacica, que funciona no antigo Hospital São João Batista, esta localizada em Alto Lage Cariacica/ES. Sua gestão foi concedida para o Hospital Evangélico em março de 2008 em parceria com o município de Cariacica e Governo do Estado.
A prefeitura de Cariacica retomou a posse do imóvel e suas instalações, o governo do Estado investiu recursos financeiros e o Evangélico assumiu a gestão através de parceria pública privada que é o primeiro modelo de gestão na saúde do Estado. Esta parceria da autonomia para a instituição na execução dos serviços, mas, ele continua sendo de responsabilidade do Estado e Município.
O Recurso financeiro previsto para convênio é composto pela soma de recurso Federal, Estadual e Municipal. O modelo de alocação de recursos financeiro para a execução do convenio é proposto por parcelas fixas mensais.
A Maternidade possue cerca de 66 leitos para atender a população de alguns Municípios Capixabas (Cariacica, Viana, Serra, Vitória, Vila Velha, Guarapari, Santa Leopoldina, Fundão e Marechal Floriano), com capacidade instalada para atender cerca de 540 partos mensais de acordo com o Plano Operativo Firmado com a Secretaria Estadual de Saúde.
A maternidade conta com uma equipe médica em plantão presencial 24 horas, com obstetra e anestesistas atendendo às demandas de urgência e emergência.
Para tanto, o Evangélico já contratou e treinou pessoal, adquiriu equipamentos básicos, realizou reformas e implantou os programas de parto humanizado e visitação infantil, entre outras ações.
Estão previstas obras de melhorias das instalações, aquisições de equipamentos para implantação da UTIN (Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal), implantação do Programa Hospital Amigo da Criança do Curso de Gestantes, do Programa de Gestão de Segurança Patrimonial, bem como novas especialidades médicas de atendimentos, com o objetivo de oferecer o serviço de alto nível aos munícipes de Cariacica e Proximidades.
A gestão anterior do hospital São João Batista deixou a desejar e caiu no descrédito da população, que era gerida por uma fundação.
A divulgação dos serviços da maternidade ficou acordada para a Secretaria de Saúde do Estado em postos de saúde e hospitais vizinhos.
5.2 O Problema
O Contrato de Gestão da Maternidade de Cariacica que foi pactuado entre o Hospital Evangélico e a Secretaria de Saúde do ES (SESA), conforme já exposto, estípula uma meta a ser atingida em quantidade de atendimentos a qual está atrelada aos repasses financeiros previstos.
Considerando que o principal serviço da maternidade são os serviços de obstetricia (Partos Normais e cesariana) e que estes representam 85% dos atendimentos previstos no contrato consumindo a maior parte dos custos da Maternidade, o presente estudo de caso focará estes serviços.
Portanto o Contrato de Gestão estipula uma quantidade de 540 partos por mês, para os quais a Maternidade foi reformada, equipada e reestruturada. Entretanto, o número destes procedimentos realizados no mês de maio foi de 229 e no mês de junho foi de 219, um número bem inferior ao pactuado, o que produz uma grande capacidade ociosa.
Tabela 1 – Quantitativo de serviços pactuados com a SESA
Especialidades | Quantidade Mês |
Obstetricia | 540 |
Clinica cirurgica geral | 24 |
Clinica cirurgica ginecologica | 32 |
Clinica médica | 8 |
Pediatria | 8 |
Uti neo natal | 0 |
Tabela 2 – Quantitativo de serviços prestados em maio e junho de 2009
ESPECIALIDADE | MAIO | JUNHO |
Obstetricia | 259 | 286 |
Clinica cirurgica geral | 24 | 24 |
Clinica cirurgica genecologia | 32 | 32 |
Clinica medica | 8 | 8 |
Pediatria | 8 | 8 |
Uti neo natal | - | - |
Logo o Hospital Evangélico não está atingindo a meta estipulada pela SESA, o que implica em não cumprimento da meta contratual e sobra de recursos os quais poderão ser devolvidos à SESA após a prestação de contas, o que comprometerá a estrutura de custos da Maternidade e, por conseqüência, do Hospital Evangélico.
5.3 Causas Identificadas
As principais causas identificadas para essa grande diferença entre o que foi contratualizado e o que têm-se realizado mensalmente, fazendo com que a Maternidade opere com grande capacidade ociosa são:
5.3.1 Credibilidade
A Maternidade de Cariacica antes do contrato era nominada Hospital São João Batista, e estava em condições críticas com falta de pessoal, infra-estrutura comprometida, falta de equipamentos e falta de segurança.
Tal situação reverteu-se em prejuízo no atendimento a população, causando diversos problemas que foram noticiados na mídia, provocando sério dano à credibilidade daquele Hospital.
Ao assumir a gestão e havendo a mudança no nome da entidade, esperou-se mitigar o descrédito antigo ocorrido na gestão anterior, entretanto, esse é um processo lento e que deverá ser impulsionado utilizando-se de outras ferramentas, como a divulgação das qualidades ora desenvolvidas pela nova gestão.
5.3.2 Divulgação Deficiente
O contrato de gestão não especifica a responsabilidade pela divulgação dos Serviços da Maternidade. Portanto a responsabilidade, que legalmente é da Secretaria de Saúde, não foi transferida para o Hospital Evangélico, continuando ser de encargo da SESA.
Entretanto percebeu-se que tal divulgação está deficitária e não tem contribuído o suficiente para o cumprimento da meta contratual pactuada entre aquela Secretaria e o Hospital Evangélico.
5.3.3 Corporativismo entre os médicos que atendem nas Unidades de Saúde
Nas Unidades de Saúde localizadas nos bairros (Postos de Saúde), onde, normalmente, há o primeiro contato entre a gestante e o Sistema Único de Saúde (SUS) na ocasião do “Pré Natal”, os médicos que lá atendem, usualmente encaminham algumas dessas pacientes para suas clínicas particulares ou suas conveniadas almejando ganho pessoal, essas gestantes, provavelmente irão fazer seu pré-natal e, também, seu parto nessas clínicas.
Analisando puramente a situação prática, sem entrar em detalhes éticos, essa situação ocasiona o “desvio” daquelas pacientes para o sistema de saúde complementar, pacientes que poderiam ser encaminhadas à Maternidade de Cariacica.
Salienta-se também que, em alguns casos, essas pacientes não são encaminhadas para a Maternidade de Cariacica por desconhecimento dos médicos da nova situação da Maternidade.
5.3.4 Falta de parcerias e convênios
Outra fragilidade percebida no modelo atual é a falta de parcerias e convênios com hospitais e outras unidades de saúdes que permitiriam o encaminhamento das gestantes para a Maternidade de Cariacica, entretanto alguns convênios já estão acontecendo.
5.4 Soluções propostas
Houve pesados investimentos na Maternidade visando a Melhoria dos serviços na maternidade permitindo um atendimento mais humanizado, Maior Higienização; Melhora da estrutura infra-estrutura, Compra de novos equipamentos, maior segurança.
Portanto a Maternidade está operando com excelente estrutura para fornecer serviços de qualidades às suas pacientes.
Logo para aumentar o número de serviços de obstetricia (Partos Normais e cesariana) realizados e atingir a meta contratual entende-se que é essencial uma melhor divulgação dos Serviços da Maternidade tanto para os médicos que atuam nas Unidades de Saúde, evitando assim que alguns deles encaminhem suas pacientes para outras maternidades por desconhecer a atual situação da Maternidade de Cariacica, quanto para a população, objetivando desfazer a impressão deixada pelo antigo Hospital São João Batista.
Tal ação dará mais credibilidade a instituição e, aliado a isso, irá aumentar a procura por aquela maternidade.
Outra ação que deverá ser tomada é a realização de parcerias e convênios com outros hospitais e unidades de saúde. Agindo assim poderá evitar-se alguns encaminhamentos por parte dos médicos das Unidades de Saúde para o Sistema de Saúde Complementar.
Além disso, as parcerias iriam inevitavelmente ampliar a quantidade de serviços de obstetricia na Maternidade reduzindo a capacidade ociosa do hospital.
Salienta-se que tais parcerias já estão acontecendo, o Hospital Ferroviário de Vila Velha encerrará as atividades de maternidade para aumentar sua capacidade de atuação em procedimentos cirúrgicos e encaminhará aquelas atividades de maternidade para a Maternidade de Cariacica (JUSBRASIL, 2009).
6 REFERENCIAS
HOSPITAL EVANGÉLICO, Relatório de Atividades 2008. Vila Velha, 2008.
JUSBRASIL, Maternidade Municipal de Cariacica Passa a ser Referência para Gestantes do Hospital Ferroviário. Disponível em www.jusbrasil.com.br. Acessado em 24 de jul de 2009.
MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). Secretaria de Estado da Saúde. Terminologia Básica para atividades de auditoria e controle. São Paulo: SUS; 1998.
[1] PDCA: Plan, Do, Check e Action, é uma ferramenta gerencial de tomada de decisões para garantir o alcance das metas necessárias à sobrevivência de uma organização. Foi criado por Walter Shewhart, em meados da década de 20 e disseminado para o mundo por Deming.
[2] Unidade de negócio: O Hospital organiza os setores em unidades de negócio objetivando o conhecimento individualizado dos resultados alcançados por cada setor, como cada setor contribui para o todo. Ex: Internação, Pronto atendimento, Ambulatório, etc.
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